Załącznik nr 1 do Instrukcji gospodarowania 
                                                                                                  składnikami majątkowymi oraz zasady 
                                                                                                     odpowiedzialności za powierzone mienie
Nazwa jednostki (pieczęć)							
AKTYWA/PASYWA
PROTOKÓŁ UZGODNIEŃ
Zespół w składzie:		1. _______________________________
				2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________

w dniu ___________________r. zweryfikował:
Salda kont na ………………. r wynosiły:

…………………				……………………………..
(Nazwa kont)					(kwota)

i stwierdził, że wynika ono z zapisów prawidłowo udokumentowanych sprawdzonymi i zatwierdzonymi dokumentami. Jest ono realne i poprawnie ustalone.
Zespół zweryfikował też poprawność ustalonego salda konta i stwierdził poprawność naliczenia i ujęcia w księgach rachunkowych. 
Salda kont na ……….  r. wynoszą:			

…………………				……………………………..
(Nazwa kont)					(kwota)

Podpisy członków zespołu:			               Główny Księgowy
1. _______________________________		
2. _______________________________
3. _______________________________		
4. _______________________________
5. _______________________________
							Zatwierdzono Dyrektor Jednostki